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您现在阅读的是 2015年6月刊

无声的浩劫
本报记者 > 杨晓萌 撰文    杨晓萌 刘星雨 摄影


一种假想是:
每个人都有过百亿个神经细胞,每个神经细胞有1千到1万个突触,假如能让它们都按照我们的意志运转,人类就能获得永恒的快乐。

一种比喻是:
人的大脑中有100亿个脑细胞,宇宙也有100亿颗星星,但目前人类对大脑的了解,还远不如对宇宙星球的了解。

一种现实是:
2009年,医学杂志《柳叶刀》调查显示,中国抑郁症患病率为6.1%。据发病率推算,抑郁症患者达9000万。而这仅是6年前的数据,且在抑郁症背后,还有大量其他种类精神疾病的患者未被统计。

一种尴尬是:

中国的精神科医生缺口40万。目前有执业医师执照的精神科医生才2.08万人。有很多医生在干这个活,但没有执照。

一个人,不能走近窗口,因为怕想要一跃而下;一个人,不能停止思考,脑海中总有一个声音;一个人,不能走出大门,因为恐惧广场的人群。这不是“布尔乔亚”似的矫情,也不是他者眼中的惰性;它是游走于精神世界的幽灵,它是吞噬患者躯体的真实的疾病。

近年来,随着相关报道的增多,抑郁症渐渐为人所熟知。在其背后,还有一个个为人所不知,也都与情绪有关的疾病,医学上,统称为心境障碍。

其中重度的是,抑郁症和双向情感障碍。轻度的称为焦虑障碍——包括恐惧症、强迫症、社交恐怖、广泛性焦虑、躯体形式障碍等。而与心境障碍平行的另一种,属于精神病性的疾病,称为精神分裂。

为帮助人们了解精神疾病,本报记者采访了首都医科大学精神病学系副教授、现任北京安定医院第八病区主任姜涛。姜涛专攻精神分裂症的诊断与治疗,研究方向为精神药理学。

诊断

一个抑郁症患者的自白:“这不是我,这是我的抑郁症。这是大脑传递的错误信号。”

 
当代中国:医学已知抑郁症和大脑内三种神经递质(5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺)浓度有关,其他精神疾病是否也如此?

姜涛:神经递质就像电线里的电子,通过跟受体结合,来实现传递信息和信息处理。主要是上述3种,其他还有很多,没研究出来。目前,公认就是这3种功能的不稳定导致抑郁或双向情感障碍,神经分裂也存在这些问题,但可能更复杂。
 
当代中国:抑郁症经常和强迫症并发,为什么?

姜涛:抑郁症除和强迫症共病,还会和很多焦虑障碍共病。其发病越早,和强迫症共病的风险就越大。再比如,小孩患有抽动症(抽动秽语综合症),成年后70%以上的人会出现强迫症。而抑郁症与强迫症共病比率也很高。
 
当代中国:抑郁、双向和焦虑症及精分,有时症状交叉,北上广对相似症状疾病识别率较高,偏远基层医院如何提高识别率?

姜涛:识别率首先是理念,要学习一些新的诊断观念,另外,要多接触患者,做详细的精神检查。

抑郁的病人更接近正常人,和他交流,思路清晰,痛苦体验也高;双向就有一些脱离主流的表现,会有一些精神病症状掺杂其中;精分基本上没有正常思路,情感表达游离。如果为精神疾病画一个谱系,那么抑郁在最左边,精分在最右边,双向在中间。从左到右,越来越脱离社会。

询问病史很重要。横向、纵向都要问清楚,如家族史,怎么治疗的。如何治疗会干扰疾病的本来面目。举个例子,我见过一个患者,19岁被诊断为精分,实际是双向。用抗精神病药物治疗,病人的临床表现就脱离了最初的症状,更易误诊,一错再错,到了68岁才确诊为双向。在精神上、物质上,他都受到了很大的损失。
 
当代中国:提高识别率,需要积累临床经验。目前,很多患者会集中到大城市就医,能否根据已有临床经验,编写案例,通过书本提高识别率?

姜涛:书本是间接经验,临床诊断要靠直接经验。得面对面跟患者交流,交流越多,误诊率越低。70%的患者是先在基层医院诊治,不满意才来大医院。很多医生一看病症复杂,就往北上广推,医生必须提高自己的临床能力,得能吃苦、能学习。
 
当代中国:在针对精神疾病的诊断方面,国外有没有更先进的理念、做法值得我们借鉴?

姜涛:精神疾病领域都差不多,国外很多还不如国内,因为病人少。精神疾病研究本身发展就不快,理念在全世界基本上都是同步的,大家都是一个诊断思路、一个诊断标准。

另外,由于人口基数大,绝对值高,中国医生见的病人要比国外多得多。比如,西班牙巴塞罗那总共才20多个病人,安定医院一个病区就70个病人。

治疗

药物治疗被认为是精神疾病治疗的基础,被形象地喻为“游泳圈”,帮你浮在水面不致淹死,但遗憾的是,学会游泳,仅靠它还不行。

 
当代中国:世卫组织说,治疗抑郁症最好的办法之一是公开谈论它,药物并非唯一治疗办法。您的研究方向是精神药理学,对这种说法,您怎么看?

姜涛:有几层意思。一是,要敢于面对精神疾病,跟大家谈论你的疾病。另外,交谈本身也是一种心理治疗,可以降低痛苦、自杀率,提高就诊率,让人尽早地接受系统的规范化治疗。

药物是最基本的治疗方法,在这个基础上,才可以开始心理治疗、物理治疗、认知行为治疗等一系列相关治疗,没有药物基础,其他效果都不会太好。
 
当代中国:有患者认为精神疾病纯粹是心理问题,不用吃药。或者担心长期服药会产生依赖;此外是对于药物副作用的恐惧。这方面,您能做些解答么?

姜涛:精神疾病不是心理问题。心理问题是没有达到疾病程度的一种障碍。通过心理疏导、心理治疗就可以缓解,是可逆的。

精神疾病和高血压、冠心病一样,是一种疾病,有其病理、生理过程,不过目前还没能深入到细胞里面,只停留在现象学范畴。必须经过一个系统规范的治疗干预才能治好。

至于药物依赖和副作用问题,实际上,是把精神科用药和精神类用药混淆了。精神类成瘾的药物有三类:一类海洛因、杜冷丁、吗啡;二类各种安定类的药,如巴比妥之类;三类是镇静、催眠的药。而精神科用药都是生物制药,和治疗高血压、冠心病一样,不产生依赖性。

总的来讲,新型的抗精神病类的也好、抗抑郁的也好,药物总体的副作用比抗生素、抗肿瘤药小得多,没必要产生恐惧。
 
当代中国:相同的药,进口药较国产药价格贵许多,二者区别在哪?它的疗效和副作用有没有价格上反映出的那么大差距?

姜涛:疗效会有微小差别。有的国产药没有通过GMP(GOOD MANUFACTURING PRACTICE 的缩写,中文含义“产品生产质量管理规范”。世卫组织将GMP定义为指导食物、药品、医疗产品生产和质量管理的法规)认证,单个药片或口服液实际含量达不到国际标准,副反应大一些。

主要是在制剂过程中有差异,反映在疗效和副反应上就有一些差异。有的比较大,有的没什么差异,要看制剂工艺而定。

进口药研发费用比较高,国内都是仿制,无研发成本。研发一种新药要经过十几年、需几十亿美元。另外,物流、关税,这些都是成本,最早进口的“百忧解”要500多元一盒,税占了一半。加入WTO以后逐渐在降。
 
当代中国:抑郁症和大脑内三种神经递质浓度有关。治疗抑郁症的药物,大都是针对这三种神经递质开发的。这一观点,是否也适用于其他种类的精神疾病?

姜涛:抗抑郁药心境障碍也都可以用,比如,焦虑症、失眠,都可以用这些药进行改善,对心境障碍其他疾病有治疗或者辅助治疗作用。
 
当代中国:抗抑郁症药物已经发展了很多代,您觉得现在还有哪些需要提高改进的地方?

姜涛:起效时间可以再快点。另外,针对抑郁症各种症状治疗的范围和种类以及程度应再加大一些。抑郁症有躯体症状、精神症状、认知症状共三大类症状,抗抑郁药最多对其中60%-70%的症状有效,还残留很多,需要药物治疗强度更大一些。
 
当代中国:精神疾病用药原则有“足量足疗程”的说法,但患者自觉症状好转就经常擅自停药,为什么?

姜涛:其他科室也是一样。糖尿病、冠心病、高血压也存在这类问题。患者不能贯彻连续治疗,一是嫌麻烦、有耻感;还有长期吃药的副作用,这些直接干扰了依从性和持续用药的信心和勇气。
 
当代中国:您说的“依从性”是什么概念?

姜涛:是指病人对治疗剂量和疗程的遵守程度。一般抑郁症依从性比较差,精分更差。

当代中国:精神疾病和神经递质浓度有关,那一旦停药病情岂不复发?如此一说,停药还有可能么?

姜涛:抗抑郁药对神经递质起调节作用,不是单纯地补充,会激发神经递质的神经元,自发合成、转运、分泌,从而发挥作用,达到新的平衡后,即使停药也不会复发。

至于复发问题,又和个体神经元的遗传倾向、遗传的代谢途径有关。有的人停药就没事,有的人停药就复发。一般连续服药5年不复发就算治愈,可以停药。

首次发作的病人连续服药1年没有任何症状残留,一般可以停药。发病两次的就得3年,发病3次的就得5年,发病4次以上终生用药。

当代中国:药物的有效率是有限的。如果药物疗效已达最大,是否就要考虑心理治疗或物理治疗。

姜涛:药物最多解决80%的问题。残留的需要通过心理治疗、体育锻炼、中医治疗、意念治疗、宗教信仰等帮助调整。
 
当代中国:大多数有自主选择意志的患者不愿住院治疗,您能介绍一下住院治疗有哪些优势?

姜涛:住院治疗是有适应症的。抑郁症是自杀、自伤、拒食、拒水、拒药,有严重风险,社会功能下降,必须家人照料的。

住院首先都过集体生活,早六晚九,生活规律,定时服药,本身就是一种行为矫正。之后再辅以电疗、针剂、输液,能快速控制某些危险症状。
 
当代中国:有一些精神疾病被认为是“自愈”性的,临床上有这样的案例吗?如果有,它发生的机理是什么?

姜涛:很多抑郁症患者来就诊,实际以前就发病过,但首次发作自愈了,自己就没意识到。发病机理肯定和基因突变有关。

但自愈并不意味着病彻底好了。有很多残留,达到一定程度会死灰复燃。会发展得更重,每发作一次,自愈可能性就下降很多,3次发作几乎不能自愈。 
 
当代中国:有人认为,像精分、抑郁、双向这类问题是偏器质性的,是神经递质传导问题;而强迫症、恐惧症是后天习得的,是功能性问题,您怎么看?

姜涛:所有疾病都是有其病理基础的,只是有的发现多一些,有的没发现。恐惧症、强迫症和后天的教育方式、经历、性格的形成有一定关系,但实际也存在病理基础。

如,抽动症的孩子易患强迫症,抽动症肯定是有神经病理变化的。只是现在精神疾病很多病理变化、病理生理过程都没有被发现。

当代中国:目前的医疗水平,精分是否还无法治愈?前不久去世的美国数学家约翰·纳什是精分患者,在患病25年后,竟重返工作岗位。是不是可以解释为,他本人具有超凡的大脑能力?

姜涛:约翰·纳什不是大脑个体差异的问题,是治疗水平没有明显下降。实际上,除了数学,其他方面他也需要照顾。他的精神症状控制得比较好,没有影响到智能的开发,天生的智商很高。

目前,精分还无法治愈,只能缓解。
 
当代中国:目前,国内较为主流的心理治疗流派有哪些?

姜涛:认知行为治疗、精神分析治疗(包括弗洛伊德、荣格),还有美国、德国的一些经典流派等。
 
当代中国:心理治疗对于精神科疾病疗效如何?

姜涛:对心理障碍有疗效,但对精神疾病只是辅助治疗,没有确切的疗效。在用药基础上,可以增强疗效、促进康复,单纯的心理治疗治不好精神疾病。
 
当代中国:心理治疗方面的信息不对等、不透明,患者如何能找到适合自己的心理治疗师?

姜涛:心理治疗师和病人需要在治疗过程中形成一个联盟叫“共情”。所以,找好的治疗师不一定就有好的疗效。他们要在一个互动过程中逐渐形成治疗模式,才能达到有效结果。
 
当代中国:心理治疗往往一两次看不出效果,患者如何判断一个心理治疗师是否适合自己?

姜涛:心理治疗本身有随机性。可以通过观察病人就诊的倾向性,如,病人就诊提早到或预约时希望缩短下次治疗间隔。相反,总找理由拖延就没有产生“共情”,就可以考虑换治疗师了。

心理治疗需要时间。认知行为治疗起效快,3个月、半年、1年就有很好疗效;精神分析起效慢,可能几年甚至十几年才有进展,类似剥蚕茧,要层层递进。但他们各有针对性,前者对恐怖症、焦虑症有效,但有些强迫症、社交恐惧得用精神分析。具体要由治疗师给病人评估,决定适用哪种治疗方法。
 
当代中国:大量心理从业人员没有医学背景,提供心理治疗时又和医疗机构脱离。这种状况有哪些弊端?

姜涛:这样的心理从业人员只能解决一些普遍的心理问题,深层次的心理障碍、更重的精神疾病解决不了。

因为缺乏医学背景,所以容易混淆是心理障碍性还是病理性。不但延误患者治疗,还会给自己带来安全隐患。如,美国有一个棒球运动员,精神病已经很重了,却还在进行心理治疗,最后,他用拳头打死了自己的治疗师。
 
当代中国:英国医学杂志发表一篇研究报告,称用一种内观认知疗法,主要方式为冥想,可防止抑郁症复发,效果与药物相当。这是否给患者提供了一种药物以外的选择?

姜涛:西方的冥想类似东方的入定,只是小样本调查研究,不能说明问题。严格意义来讲,算一种行为治疗,有无疗效不好说。
 
当代中国:物理治疗是什么概念?什么情况下选择物理疗法?

姜涛:物理治疗主要包括,用电、磁、红外线、紫外线对神经细胞的电活动产生干扰和影响,进而达到治疗的作用。比如,治疗抑郁症病人的失眠,抽出的血液经用紫外线照射,重新输回后,能很好地改善睡眠。

物理疗法适应严重的自杀、自伤、拒食、拒水、拒药等抵抗治疗的患者,或者吃药不耐受,不适合长期服药的病人。可经过经颅磁刺激、电痉挛治疗、针灸治疗、小剂量电刺激治疗等达到一定疗效。

说到电疗,你头脑里是不是立刻有这样一幅画面:人被绑在椅子上,头上捆着密匝匝的电线⋯⋯这是你电影看多了。其实,它只是物理疗法的一种。

防控

做好医院、社区、家庭三级网状防控系统,是针对精神疾病治疗的重要步骤,但我国的情况不容乐观。

 
当代中国:防控精神疾病要构建医院、社区、家庭三级系统。在这方面,国外是否做得好一些?

姜涛:现在咱们也在做,但防控需要人、财、物的投入。目前,中国在政府、家庭方面缺位,患者出院就回家,家里不管就失控。

国外的经验是,病人出院后,先去政府设立的日间病房、社区医院进行康复训练,每天跟上班似的。精神科医生定期去社区进行评估。
 
当代中国:病情复发还是个未知领域。为防止复发,患者有哪些注意事项?

姜涛:首先,要坚持吃药。再有,亲人、社会要对他进行关注,要监督,评估风险。另外,他后续的工作、人文环境要和谐、顺利一些。遇到挫折要有及时的危机干预。
 
当代中国:病人家属一般都属于“高情感表达”人群,易对患者过分溺爱、关心、介入或过多批评、指责。正确的方式应该怎样?

姜涛:家人要调整管理方式、教育方式,以及同病人的关系模式,达到和谐、适切。家庭治疗很重要,也是一种心理治疗。
 
当代中国:在家里,可否自行进行简单治疗?如脱敏疗法、反应阻断法。

姜涛:这需要专业训练,一般家属只能辅助做一些呼吸控制、体育锻炼,不要随便做脱敏,做不好更麻烦。
 
当代中国:能推荐一本精神疾病的科普书么?

姜涛:财新总编张进,近期会出本书,书名还没定。他勇于承认患抑郁症,还把自己的治疗过程写出来,和大家分享。这本书深入浅出,可以看一下。
 
采访手记:

采访当天,姜涛还有一个会要参加。在1小时20分钟的采访过程中,不时有电话打进来。他门诊时,曾看诊到晚上10点多,有时一天要面对80个病人。姜涛说,面对职业疲劳,要凭意志力,自我调整。

心理治疗师有比自己更高级的治疗师做督导,精神科医生没有。不过,安定医院有压力管理中心,有各种放松训练、音乐治疗。

姜涛觉得,帮助病人解除痛苦,能获得成就感。他更希望,精神科医生能再多一些,好一些。大家对精神科再关注一些,再投入一些。别太冷落了精神病人,别太忽视精神疾病,忽视精神科医护人员。

说到遗憾,他觉得这个学科还是发展太慢,很多问题解决不了,未知的东西还是太多。